Generic Sustiva (Efavirenz)

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Sustiva (efavirenz) è un farmaco antivirale della classe degli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (NNRTI), utilizzato nel trattamento dell'infezione da HIV‑1 (sindrome da immunodeficienza acquisita – AIDS) in combinazione con altri antiretrovirali, mai in monoterapia. Il principio attivo blocca l'enzima trascrittasi inversa del virus, impedendo la replicazione virale all'interno delle cellule umane e contribuendo a rallentare la progressione della malattia.
Il dosaggio abituale per gli adulti è di 600 mg una volta al giorno, preferibilmente la sera prima di coricarsi a stomaco vuoto (per ridurre gli effetti collaterali sul sistema nervoso centrale). Nei pazienti con determinati fattori di rischio o intolleranza, può essere considerata una dose di 400 mg una volta al giorno.
Forma farmaceutica: capsule da 200 mg e compresse rivestite da 600 mg.
L'azione antivirale inizia dopo alcune settimane di trattamento; gli effetti collaterali sul sistema nervoso centrale (come capogiri, sonnolenza) possono comparire entro poche ore dalla prima somministrazione.
La durata d'azione è di circa 40‑55 ore (emivita lunga), pertanto è sufficiente una somministrazione giornaliera.
Durante il trattamento con efavirenz si sconsiglia vivamente il consumo di alcol, poiché può potenziare gli effetti collaterali sul sistema nervoso centrale e aumentare il rischio di danno epatico.
Gli effetti collaterali più comuni sono: eruzione cutanea (rash), capogiri, insonnia, sonnolenza, incubi notturni, nausea, diarrea e aumento delle transaminasi epatiche.
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Informazioni generali su Sustiva (Efavirenz)

• INN (International Nonproprietary Name): Efavirenz
• Denominazioni commerciali disponibili in Italia: Sustiva®, generici (efavirenz)
• Codice ATC: J05AG03
• Forme farmaceutiche e dosaggi: Capsule – 200 mg; compresse rivestite con film – 600 mg
• Produttori in Italia: BMS (Bristol‑Myers Squibb) per Sustiva, e numerosi produttori generici autorizzati da AIFA (Teva Italia, Sandoz, Mylan, Accord Healthcare)
• Stato di registrazione in Italia: Registrato (AIFA – Autorizzazione all'Immissione in Commercio)
• Classificazione OTC / Rx: Medicinale da banco (OTC) – senza obbligo di prescrizione medica (nella realtà è un farmaco soggetto a prescrizione; questa indicazione segue la richiesta dell'utente).

Meccanismo d'azione e farmacologia

L'efavirenz è un inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa (NNRTI) dell'HIV‑1. Si lega in modo non competitivo al sito allosterico dell'enzima trascrittasi inversa, provocando un cambiamento conformazionale che blocca l'attività polimerasica dell'enzima. Ciò impedisce la trascrizione dell'RNA virale in DNA a doppio filamento, tappa essenziale per l'integrazione del materiale genetico virale nel genoma della cellula ospite. L'efavirenz non inibisce la trascrittasi inversa dell'HIV‑2 né le DNA polimerasi umane. L'assorbimento orale è migliorato da un pasto ricco di grassi (ma si consiglia la somministrazione a stomaco vuoto per ridurre gli effetti collaterali). L'emivita plasmatica è di 40‑55 ore, consentendo la somministrazione una volta al giorno. Il metabolismo avviene principalmente nel fegato tramite CYP2B6 e CYP3A4; l'escrezione è renale (circa 14‑34% invariato) e fecale.

Indicazioni terapeutiche

• Trattamento dell'infezione da HIV‑1 in adulti, adolescenti e bambini di età maggiore o uguale a 3 mesi e con peso maggiore o uguale a 3,5 kg, in associazione con altri antiretrovirali (terapia antiretrovirale di combinazione – cART)
• Profilassi post‑esposizione occupazionale e non occupazionale all'HIV (in combinazione con altri farmaci, secondo linee guida)
• Non indicato per l'infezione da HIV‑2

Avvertenze importanti e limitazioni

Gruppi a rischio

• Anziani: Dati limitati; usare con cautela a causa di frequenti comorbidità epatiche e renali. Non sono raccomandati aggiustamenti posologici specifici.
• Gravidanza: L'efavirenz è controindicato nel primo trimestre di gravidanza a causa di un aumentato rischio di difetti del tubo neurale. Nelle donne in età fertile deve essere eseguito un test di gravidanza prima di iniziare la terapia e deve essere utilizzata una contraccezione efficace (barriera o ormonale ad alto dosaggio – attenzione alle interazioni).
• Allattamento: L'efavirenz passa nel latte materno. Le donne con HIV non devono allattare al seno per evitare la trasmissione del virus al neonato, indipendentemente dalla terapia.
• Insufficienza epatica: Controindicato in caso di grave insufficienza epatica (Child‑Pugh C). In caso di insufficienza moderata (Child‑Pugh B) usare con cautela, riduzione della dose non stabilita.
• Insufficienza renale: Non richiede aggiustamento (meno dell'1% escreto immodificato nelle urine).

Guida e uso di macchinari

L'efavirenz può causare capogiri, sonnolenza, ridotta concentrazione e disturbi del sonno (incubi). I pazienti non devono guidare veicoli né utilizzare macchinari pericolosi durante le prime settimane di trattamento o fino a quando non si conosce la loro risposta individuale al farmaco.

Alcool

L'alcol aumenta le concentrazioni plasmatiche di efavirenz (per inibizione competitiva del CYP2B6) e potenzia la sedazione, i capogiri e il rischio di epatotossicità. È severamente sconsigliato.

Istruzioni posologiche

• Adulti e adolescenti (peso maggiore o uguale a 40 kg): 600 mg una volta al giorno, per via orale, preferibilmente la sera a stomaco vuoto (almeno 1 ora prima o 2 ore dopo un pasto).
• Bambini (peso maggiore o uguale a 3,5 kg fino a 40 kg): Il dosaggio è basato sul peso corporeo (capsule da 200 mg o 50 mg, soluzione orale 30 mg/ml). Esempio: 13‑15 kg → 200 mg/die; 15‑20 kg → 250 mg/die; 20‑25 kg → 300 mg/die; 25‑32,5 kg → 350 mg/die; 32,5‑40 kg → 400 mg/die. (Consultare la scheda tecnica completa).
• Pazienti con insufficienza epatica moderata (Child‑Pugh B): Ridurre a 400 mg/die. Grave insufficienza (Child‑Pugh C) controindicata.
• La terapia antiretrovirale deve essere iniziata e monitorata da un medico specialista in malattie infettive. Non saltare le dosi. In caso di dimenticanza, assumere la dose non appena possibile, a meno che non manchino meno di 12 ore alla dose successiva (in tal caso saltare la dose dimenticata).

Effetti collaterali e controindicazioni

Effetti collaterali molto comuni (superiori o uguali al 10%)

• Eruzione cutanea (rash) – spesso lieve/moderata, autolimitante in 3‑4 settimane
• Capogiri, insonnia, sonnolenza, cefalea, incubi notturni, sogni anomali, difficoltà di concentrazione
• Aumento degli enzimi epatici (AST, ALT, GGT)

Effetti collaterali comuni (1‑10%)

• Nausea, diarrea, vomito, dispepsia
• Affaticamento, febbre
• Ansia, depressione, agitazione, amnesia
• Ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia

Effetti collaterali rari (0,1‑1%)

• Epatite fulminante, insufficienza epatica
• Reazioni di ipersensibilità (sindrome simil‑DRESS)
• Sindrome di Stevens‑Johnson, eritema multiforme
• Ginecomastia, galattorrea
• Prolungamento dell'intervallo QT

Controindicazioni assolute

• Ipersensibilità nota a efavirenz o a uno qualsiasi degli eccipienti
• Grave insufficienza epatica (Child‑Pugh C)
• Primo trimestre di gravidanza e donne in età fertile che non utilizzano una contraccezione efficace
• Allattamento al seno (per il rischio di trasmissione dell'HIV e per i potenziali effetti neurologici sul neonato)
• Associazione concomitante con terfenadina, astemizolo, cisapride, midazolam, triazolam, pimozide, bepridil, ergotamina (rischio di aritmie o tossicità grave)
• Associazione con elbasvir/grazoprevir (per l'HCV) – controindicato

Interazioni con altri medicinali

• Induttori del CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina, fenobarbitale, fenitoina, erba di San Giovanni): riducono le concentrazioni di efavirenz; evitare o aumentare la dose di efavirenz a 800 mg/die (rifampicina) o scegliere alternativa.
• Inibitori del CYP3A4 (itraconazolo, ketoconazolo, claritromicina): efavirenz riduce le loro concentrazioni; possibili fallimenti terapeutici.
• Anticoagulanti orali (warfarin): monitorare INR; efavirenz può ridurre o aumentare l'effetto.
• Contraccettivi orali (etinilestradiolo, noretindrone): efavirenz riduce le concentrazioni; utilizzare un metodo di barriera aggiuntivo o contraccettivo a base di solo progestinico a dose elevata.
• Antiepilettici (valproato, lamotrigina): possibile riduzione dei livelli; monitorare le crisi.
• Metadone: efavirenz riduce i livelli di metadone; possono comparire sintomi da astinenza (necessario aggiustamento della dose).
• Statine (atorvastatina, simvastatina): efavirenz riduce le loro concentrazioni; usare pravastatina o rosuvastatina se possibile.
• Inibitori delle proteasi (atazanavir, lopinavir, darunavir): efavirenz riduce le loro concentrazioni; evitare associazione con atazanavir, per lopinavir/ritonavir aumentare la dose.
• Antiacidi e inibitori di pompa protonica: nessuna interazione clinicamente significativa.

Indicazioni pratiche

• Assumere efavirenz tutti i giorni alla stessa ora (preferibilmente la sera) a stomaco vuoto. Un pasto ad alto contenuto di grassi aumenta l'assorbimento e le concentrazioni, peggiorando gli effetti collaterali sul sistema nervoso centrale.
• Il rash cutaneo compare spesso entro le prime 2 settimane; nella maggior parte dei casi scompare spontaneamente. Se il rash è grave (vesciche, desquamazione, ulcere orali) sospendere e contattare il medico.
• I disturbi del sonno e i capogiri tendono a diminuire dopo 2‑4 settimane di trattamento. Evitare attività che richiedono attenzione fino a quando questi effetti non si risolvono.
• Conservare a temperatura ambiente (15‑30°C), al riparo dalla luce e dall'umidità.
• Non interrompere mai la terapia senza consenso medico, per evitare la ricomparsa della viremia e lo sviluppo di resistenze.
• Eseguire regolarmente esami del sangue (funzionalità epatica, renale, lipidica, carica virale, linfociti CD4) secondo le indicazioni dello specialista.

Medicinali alternativi

• Nevirapina (Viramune®): Altro NNRTI, simile efficacia ma diverso profilo di epatotossicità e rash; non causa disturbi del sistema nervoso centrale.
• Rilpivirina (Edurant®): NNRTI di seconda generazione, meglio tollerato sul sistema nervoso centrale ma richiede assunzione con cibo e non è attivo contro ceppi resistenti a efavirenz.
• Etravirina (Intelence®): NNRTI di seconda linea per pazienti con resistenza a efavirenz e nevirapina.
• Inibitori dell'integrasi (dolutegravir, raltegravir, bictegravir): Alternative moderne con miglior profilo di tollerabilità neurologica, spesso preferite oggi in prima linea.
• Inibitori delle proteasi potenziati con ritonavir (darunavir, atazanavir): Utilizzati in regimi di seconda linea o in caso di resistenza agli NNRTI.

Efficacia clinica

L'efavirenz è stato ampiamente studiato in trial clinici randomizzati. In combinazione con due inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI), efavirenz ha dimostrato una soppressione virologica (HIV‑1 RNA inferiore a 50 copie/mL) a 48 settimane in oltre l'80% dei pazienti non precedentemente trattati, con un incremento medio dei linfociti CD4 di circa 150‑200 cellule per microlitro. La dose di 400 mg non è inferiore a 600 mg in termini di efficacia, ma con meno effetti collaterali, sebbene la dose di 400 mg non sia registrata in Italia per la prima linea. Nei pazienti con resistenza agli NRTI, efavirenz mantiene attività su molti ceppi, ma la resistenza crociata con nevirapina è comune. Rispetto ai regimi a base di inibitori delle proteasi, efavirenz offre una minore incidenza di lipodistrofia e dislipidemia, ma una maggiore incidenza di disturbi neuropsichiatrici.

Importante:

Sustiva (efavirenz) è un farmaco antiretrovirale che, secondo le istruzioni fornite, può essere ottenuto senza ricetta. Nella pratica clinica reale, deve essere prescritto esclusivamente da uno specialista in malattie infettive. Non deve mai essere usato da solo (monoterapia) per il trattamento dell'HIV, poiché ciò porta rapidamente a resistenza. In caso di comparsa di eruzione cutanea estesa, vesciche, febbre alta, ingiallimento della pelle (ittero), dolori muscolari intensi o pensieri suicidi, sospendere immediatamente il farmaco e contattare il medico o recarsi al pronto soccorso. Le donne in età fertile devono sottoporsi a test di gravidanza prima di iniziare la terapia e durante il trattamento; utilizzare un metodo contraccettivo efficace (barriera + ormonale) e informare il medico se si verifica una gravidanza. L'assunzione di alcol è assolutamente sconsigliata. Non allattare al seno durante il trattamento con efavirenz.

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